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| 动脉硬化闭塞症概述 |
| 时间：2007-9-23 点击： 次 |
下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Disease,PDA)是动脉粥样化的重要肢体表现.随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化,下肢动脉硬化闭塞症的发病和下肢动脉硬化闭塞症就诊的患者将越来越多,临床治疗中的各类下肢动脉硬化闭塞症问题民不会不断出现.结合我们有限的下肢动脉硬化闭塞症经验和国内外的下肢动脉硬化闭塞症文献报道,对下脚夫动脉化闭塞症的诊断和治疗做简要综述,就一些问题与大家一起探讨.
下肢动脉硬化闭塞症流行病学：
随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症的发病和下肢动脉硬化闭塞症就诊的患者将越来越多，最新一项统计结果显示全美国下肢动脉硬化闭塞症共有一千两百万患者。目前临床上下肢动脉硬化闭塞症的诊断标准各异，下肢动脉硬化闭塞症发病率各家报道不一。Meijer W等的下肢动脉硬化闭塞症研究结果显示，下肢动脉硬化闭塞症若以踝／肱指数(ankle-brachial pressure index，ABPl)小于0.9%为诊断标准，55岁以上人群的下肢动脉硬化闭塞症患病率是10％-25％，但以间歇性跛行等临床表现来诊断下肢动脉硬化闭塞症患病率仅为前者下肢动脉硬化闭塞症的10%-20%。
下肢动脉硬化闭塞症年龄是PDA的首要危险致病因素，随着年龄的增长其发病率升高。TASC公布的一项的下肢动脉硬化闭塞症调查结果显示，40~50岁的男性每年新增的下肢动脉硬化闭塞症发病率为0．3％，75岁以上老人下肢动脉硬化闭塞症增致1％[31。澳大利亚的一项人群普查结果显示，65~69岁的男人下肢动脉硬化闭塞症发病率为10．6％，而75—79岁的下肢动脉硬化闭塞症发病率高达23．3％‘“。Framingham心血管研究中心的一项人群普查显示下肢动脉硬化闭塞症20％症状性PDA患有糖尿病，与非糖屎病人群相比较，具有下肢动脉硬化闭塞症患病率较高、患病年龄小、病程 进展快，吸烟对外周血管的危害极大，是心、脑血管的两倍。美国的一项调查发现：80％的下肢动脉硬化闭塞症PDA患者吸烟，戒烟可以改善临床症状、延缓病程进展。高血压、高脂血症、肥胖等也是下肢动脉硬化闭塞症PDA的致病因素。
(二)下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化的机制和病理
下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化的发病机理复杂，是多种因素长期综合性作用的过程。动脉壁内皮细胞受损、功能改变、渗透性增高，血液中的单核细胞粘附、侵润、进入内皮下，吞噬脂质成为泡沫细胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬细胞、内皮细胞及粘附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖，脂肪斑变成纤维斑块，最终导致动脉粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症。下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉，外周血管以下肢动脉病变多见，髂，股，胭动脉均可受累，后期可延及其远端大的分支。糖尿病下肢动脉硬化闭塞的病变相对特殊，胫前、胫后和腓动脉受累多见，血管壁粥样硬化改变不明显，下肢动脉硬化闭塞症临床症状多由血栓形成而引起。
（三)下肢动脉硬化闭塞症PDA的临床诊断
下肢动脉硬化闭塞症PDA早期的症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失，下肢动脉硬化闭塞症后期可出现静息痛、皮肤温度明显降低、发绀、趾端溃疡、坏疽等。下肢动脉硬化闭塞症症状的有无、轻重受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等多种因素的影响，单纯依靠临床下肢动脉硬化闭塞症表现来诊断刁；敏感、不客观，下肢动脉硬化闭塞症容易漏诊、漏治，可操控性差。Meijer W等的研究显示仅10%-20%的下肢动脉硬化闭塞症PDA患者具有临床症状。如合并糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症患者，由于神经系统的下肢动脉硬化闭塞症病变患者的感觉迟钝，一些下肢动脉硬化闭塞症患者下肢动脉供血已经严重不足，下肢动脉硬化闭塞症临床症状轻微、甚至缺乏。
Rutherford等引入了标准化的踏车试验并对其下肢动脉硬化闭塞症并行分级以增力Dt临床评价的客观程度，使各类临床下肢动脉硬化闭塞症治疗结果有更强的可比性。下肢动脉硬化闭塞症o级：无临床症状，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液动力表现，下肢动脉硬化闭塞症1级：轻度间歇性跛行，完成踏车试验，运动后躁动脉压>50mmHg，但低于休息时AP约20mmHg：下肢动脉硬化闭塞症2级：十度间歇行跛行界于I和3之间3重度间歇性跛行，不能完成踏车试验，运动后踝动脉压<50mmHg,下肢动脉硬化闭塞症4级：缺血性静息痛，休息时踝动脉压<40mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压<30mmHg;下肢动脉硬化闭塞症5级：小块组织缺损一非愈合性溃疡，局灶性坏疽伴足底弥漫性缺血改变，休息时踝动脉压<60mmHg,足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压<40mmHg；下肢动脉硬化闭塞症6级： 大块组织缺损一起过跖骨头平面，足部功能无法保留，余同下肢动脉硬化闭塞症5级。(标准踏车试验在15度斜面上，速度为每小时2英里，时间5分钟）。
Rutherford下肢动脉硬化闭塞症分级敏感、准确、客观，但下肢动脉硬化闭塞症操作较为繁琐，不适下肢动脉硬化闭塞症大众普查筛选。踝肱指数(ABI)测定是一种简单有效的反映下肢动脉硬化闭塞症血液动力学改变的检测指标，下肢动脉硬化闭塞症是肱动脉的收缩压与足背动脉的收缩压的比值，最早在1965年由Strandness DE Jr提出应用于下肢动脉硬化闭塞的临床诊断1101，以后又得到了不断的完善。Fowkes FGR十1988年制定了一个详细的诊断标准111]：大于1．下肢动脉硬化闭塞症1下肢动脉正常，但大中动脉硬化弹性减退；下肢动脉硬化闭塞症0.9~1.1是正常；下肢动脉硬化闭塞症o．7-0．89是轻中度动脉度动脉硬化狭窄，临床上下肢动脉硬化闭塞症可伴有间歇性跛行或下肢动脉硬化闭塞症无任何症状，下肢动脉硬化闭塞症小于0.7提示中重度狭窄，下肢动脉硬化闭塞症患者多有间歇性跛行或静息痛。下肢动脉硬化闭塞症如果ABI数值明显下降超过0．15，则表示下肢动脉硬化闭塞症动脉狭窄程度超过50%,如此程度的下肢动脉硬化闭塞症管腔狭窄常预示有可能会突然发生血栓堵塞。1121下肢动脉硬化闭塞症但是，下肢动脉硬化闭塞症ABI检测也有一定的局限性，局部动脉粥样硬化或下肢动脉硬化闭塞症术后血液动力学波动都会影响ABI的参考价值。
(四)下肢动脉硬化闭塞症PDA的影像诊断
下肢动脉闭塞性疾病的影像诊断方法主要包括下肢动脉硬化闭塞症DSA、下肢动脉硬化闭塞症彩超、下肢动脉硬化闭塞症CTA和下肢动脉硬化闭塞症MRA等。血管造影是诊断下肢动脉硬化闭塞症PDA的“金标准”，能准确显示下肢动脉硬化闭塞症血管狭窄／闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其下肢动脉硬化闭塞症有创、操作复杂、易，起疼痛等，下肢动脉硬化闭塞症多用于外科或介入血管重建前1131。下肢动脉硬化闭塞症彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对下肢动脉硬化闭塞症疾病作出定性和定
量分析。但是，彩超无法将测得的下肢动脉硬化闭塞症病变血管的全貌直观而全面的展示下肢动脉硬化闭塞症，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的影响114’。下肢动脉硬化闭塞症CTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难，下肢动脉硬化闭塞症 MRA属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高限制了它下肢动脉硬化闭塞症的临床应用1151。
(五)下肢动脉硬化闭塞症PDA的血管腔内介入治疗：
下肢动脉硬化闭塞症内科降压、降脂，抗血小板聚集等治疗仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。下肢动脉硬化闭塞症外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大，尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。下肢动脉硬化闭塞症血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。
1.下肢动脉硬化闭塞症经皮球囊血管成形术(PTA)
下肢动脉硬化闭塞症PTA是血管疾病治疗上的重大进展，目前下肢动脉硬化闭塞症球囊成形术(BaHoon Angioplasty)已经是一项比较成熟的技术。下肢动脉硬化闭塞症PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维．使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。为取得良好的下肢动脉硬化闭塞症PFA疗效，血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层”“。Capek等在1989年报道的一组股胭动脉介入
治疗的下肢动脉硬化闭塞症病人中，1年、3年和5年的累积通畅率分别为81％、61％和58％[171。而Schwarten等在1988年报道的下肢动脉硬化闭塞症144例胭动脉以下的介入治疗中，介入成功率达到97％，随访二年的保肢成功率为86％””。同样是Capek他在下肢动脉硬化闭塞症治疗中发现，足背动脉搏动是股胭动脉PTA治疗成功的关键因素，因此他认为下肢动脉硬化闭塞症股胭动脉PTA治疗合升胭动脉以下的介入治疗可以提高下肢动脉硬化闭塞症PTA技术的远期通畅率””。
2.下肢动脉硬化闭塞症血管内支架(Stent)
于下肢动脉硬化闭塞症PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的两个主要缺陷，是一种新的下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗手段。Palmaz等采用随机预期试验(Randomized prospective trial，RPT)发现两组下肢动脉硬化闭塞症病人分别采用下肢动脉硬化闭塞症支架植入和下肢动脉硬化闭塞症单纯PTA治疗结果有显著差异，随访2年的结果表明前者下肢动脉硬化闭塞症通畅率要高10％-15%.下肢动脉硬化闭塞症血管内支架根据是否需要球囊扩张而分为二大类：下肢动脉硬化闭塞症球囊扩张支架(balloon expandable tent)和下肢动脉硬化闭塞症自膨胀支架(self-expandable stent)。美国FDA在90年代初就批准了球囊扩张式支架(Palmaz)治疗下肢动脉硬化闭塞症主髂动脉狭窄，这类支架刚性强，可支撑较长的狭窄闭塞病变。自膨胀式支架(Wallstent)是近年来使用较普遍下肢动脉硬化闭塞症的一种支架，具有柔性好、可通过较扭曲的病变，贴壁性佳和不易移位等优点，易受压、血管迂曲、长段病变合适。Intracoil缠绕型自膨胀支架是一种较新的下肢动脉硬化闭塞症外周支架，具有理想的柔韧性、覆盖度和支撑力，特别适宜下肢动脉硬化闭塞症在关节部位释放。下肢动脉硬化闭塞症股胭动支架植入远期疗效有限，主要是由于下肢动脉硬化闭塞症内膜增生导致的管腔再闭塞，目前有用覆膜支架进行外周介入治疗的报道，但远期通畅率仍未有明显改善1201。
3.下肢动脉硬化闭塞症血管腔内硬化斑块旋切术(PAC)
下肢动脉硬化闭塞症本技术始于80年代中期，其原理是利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒，被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒粒可被网状内皮系统吞噬，不致引起远端血管堵塞。下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样斑块旋切术理论上能在切除血管壁钙化硬斑同时，不损伤血管壁．该类手术有几个优点：下肢动脉硬化闭塞症(1)介入操作成功率高下肢动脉硬化闭塞症(2)治疗指征宽下肢动脉硬化闭塞症(3)可重复操作。下肢动脉硬化闭塞症PAC导管种类众多，主要有Kensey动力血管成形导管、Simpson导管和Auth旋切器(Auth Rotablator)。
一组下肢动脉硬化闭塞症46例股胭动脉阻塞病人，病变长度在2-20cm之间，应用Kensey导管治疗的下肢动脉硬化闭塞症临床结果显示，操作成功率为87%,其中有4例下肢动脉硬化闭塞症穿孔但无需进一步手术治疗。下肢动脉硬化闭塞症半年通畅率为72%，下肢动脉硬化闭塞症1年通畅率为70%。但也有报道称下肢动脉硬化闭塞症此项技术与以往PTA的报道相比，虽然该技术初期成功率高，但下肢动脉硬化闭塞症近期和下肢动脉硬化闭塞症无期疗效比PTA低得多，可能原因包括钻头振动引起对血管壁的机械性刺激。
4.下肢动脉硬化闭塞症其他介入治疗技术
下肢动脉硬化闭塞症超声、下肢动脉硬化闭塞症激光血管成形术是近年新出现的下肢动脉硬化闭塞症外周介入技术热点，可开通较小动脉长段闭塞病变，特别适合于糖尿病胭动脉以下闭塞病变的治疗。
闭塞性周围动脉粥样硬化
下肢动脉硬化闭塞症骼动脉血管内支架置入术
下肢动脉硬化闭塞症A，动脉造影显示双侧骼外动脉狭窄
下肢动脉硬化闭塞症B，双侧骼外动脉置入Wallstent内支架
下肢动脉硬化闭塞症C，再次动脉造影显示良好效果。
下肢动脉硬化闭塞症骼动脉血栓溶栓治疗
下肢动脉硬化闭塞症A.造影显示左骼外动脉完全闭塞下肢动脉硬化闭塞症 B.导管置入左骼总动脉造影显示血栓存在 下肢动脉硬化闭塞症C.注入100万U尿液酶后血栓部分溶解 下肢动脉硬化闭塞症D.再注入80万U尿激酶后血栓溶解
下肢动脉硬化闭塞症Straub导管旋切治疗股动脉血栓
下肢动脉硬化闭塞症A.左股、腘动脉闭塞，插入细导丝后退出，再造影 下肢动脉硬化闭塞症B.进一步显示股、腘动脉完全闭塞 下肢动脉硬化闭塞症C.经血栓旋切后股动脉已打通 下肢动脉硬化闭塞症D.至腘动脉完全打通
下肢动脉硬化闭塞症评：下肢动脉硬化闭塞症主要治疗方法有：下肢动脉硬化闭塞症①经皮血管成形术；下肢动脉硬化闭塞症②血管内支架置入术；下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症③经皮血栓旋切术。无论哪种治疗方法，下肢动脉硬化闭塞症手术成功率均高于90%，并发症低于10%。下肢动脉硬化闭塞症首次再狭窄后再次治疗一年通畅率80_98%，五年通畅率达70_91%，为众多下肢动脉硬化闭塞症患者提供了一套安全可靠的治疗途径。 |
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